从疫情早期疾控中心专家做出新冠病毒「未发现明显人传人现象」，「不能排除有限人传人的可能」等结论，到全国范围的传染病网络直报系统失灵，种种问题引发热议。
作者：史晨瑾
来源：丁香园
纵观此次新冠肺炎疫情，中国疾病预防控制中心（CDC）扮演了举足轻重的角色。这个直属于国家卫生健康委的事业单位，也正是因为在此次疫情中的表现，被舆论推上了风口浪尖。
从疫情早期疾控中心专家做出新冠病毒「未发现明显人传人现象」，「不能排除有限人传人的可能」等结论，到全国范围的传染病网络直报系统失灵，种种问题引发热议。
那么，在这次重大公共卫生事件中， 疾控中心的能力与疫情防控效率是否有关？如何看待 30 年来疾控中心的转型？疫情结束后，它应何去何从？
丁香园特邀陈茁教授为我们做出解答。陈茁曾任美国疾控中心资深经济师，对中美疾控中心的架构、职能等知识领域有独到的见解。
以下为主要对话内容：
丁香园：2 ⽉ 27 ⽇，钟南⼭在新闻发布会上表示，此次疫情蔓延，是因为「我国 CDC 地位太低，只是卫健委领导下的技术部⻔。在美国，CDC 可以直通中央，不需要逐级申报，甚⾄在特殊情况下可以直接向社会公报。」您是否认同这种观点？CDC 的能力和疫情防控效率是否有直接关系？
陈茁：我非常认同钟老的观点。
我们可以从职能、预算、人员和结构这四个维度来评估 CDC 的能力。
首先，在国内疾控是事业机关、社会服务组织，是实施政府疾控服务的部门。它在执行隔离和统筹传染病控制等政府职能方面，往往给人以底气不足的感觉。
在美国，联邦疾控中心作为联邦政府机构，依法有着执行入境检疫和隔离的权力，对跨州的传染病爆发也有法定调查权力。比如新型冠状病毒性肺炎爆发后，美疾控即派出员工在各大机场执行入境检疫。
我们也可以从预算和人员方面来做个比较。美国 CDC 在 2019 年的预算是 66 亿美元，外加 48 亿美元的低收入计划免疫项目预算。我找不到同期中疾控的预算，不过包含中疾控，各直属机关，事业，及医院等诸多单位在内卫健委 2019 年的预算才 220 亿人民币，折合 32 亿美元不到。这个对比连我这个做卫生政策的人一看都大吃一惊。
人员上，美疾控是 11,195 定编加上三千到五千之间的合同工，而中疾控仅仅只有 2,120人（2016 年数据）。有人会说，美疾控只有一个，而中国有省市县各级好多疾控，总共也达约 193,000 人。
这个看法对美国公卫系统缺乏足够的了解。
美国各州卫生局及县市卫生局也会有机构做疾控相关工作，不过一般不用 CDC 这个名称。仅有的例外大概是缅因州的 CDC。我在美疾控工作时，曾经参与美国公卫从业人员的统计。在州的层面，美国州及海外领地卫生官员联合会（ASTHO）给出的 2011 年统计数字是 103,267 人，美国县市卫生官员联合会（NACCHO）给出的县市层面公卫从业人员约 184,000。
另外，联邦层面有个较为宽泛的公卫从业人员定义，包括疾控，国立卫生研究院，退伍军人卫生服务等单位的公卫相关从业人员大约 216,056 人。还要想想我们国家疾控服务的是 14 亿人口，是美国的 4 倍多！
就组织结构而言，我认为我们国家 CDC 的组织结构还有改进的地方。譬如，国家疾控中心对于地方疾控中心只有业务指导的权威，其他方面则属于地方卫健委的管控范围，这在疫情中造成了政策步调不一致等协调上的困难。
在这一点上，我们也可以与美国 CDC 对比。
在美国，国家（用于公共卫生）的资金通过美国联邦 CDC 以项目的形式分配给地方卫生局，联邦 CDC 与地方卫生局签订合同，再把资金转给他们。
在这个过程中，地方卫生局必须满足联邦 CDC 的一些条件。因此，联邦 CDC 可以将他们的想法、理念和政策侧重点体现在项目之中，指导地方卫生局做一些特定的事情。比如，有些地方在公卫方面缺乏一些资源，那么联邦CDC 就会要求地方卫生局利用这些资金，着重进行公卫能力建设。通过这样的方式，美国联邦 CDC可以保持他们与地方卫生局工作之间的协调。
另外，我认为健康传播也是公共卫生的一部分。疾控组织可以和一些其他部门合作，去开展一些大健康、大卫生方面的工作。WHO 和美国都有一个「Healthin All Policies」的概念，我们也可以将健康在所有的政策中体现。我认为中国在这方面是有潜力的，甚至能比其他国家做得更好。
疾控中心工作人员在实验室
图片来源：站酷海洛
丁香园：您认为中国 CDC 应该有更⼤的⾏政权⼒吗？
陈茁：是的。
公共卫生事件往往牵一发而动全身，局部的疫情流行在人员流动性大幅提高的这个时代会很快演化成与全国甚至全球相关。有一个强有力的疾控系统来统筹和应对会是国家之幸。
可以参考美国 CDC 及卫生部的一些做法。从机构层面，美国 CDC 应急办公室目前有 485 人的编制，在重大公共事件中担任重要角色。必要时，比如现在 COVID-19 应急中，美国 CDC 可以从各中心和办公室抽调人员参与应急调度和一线工作。
特别重大的公共卫生事件中，美卫生部可以动员其下属的一支非武装的公共卫生服务部队（PublicHealth Service Commissioned Corps）。
这个部队不持武器，大多有卫生背景，平时在各机构从事日常工作，但是人事制度部分沿袭海军，有其独特的军衔和晋升体系，工作满 20 年可退休，亦可返聘。紧急情况下公共卫生服务部队可动员直接参与应急活动，比如卡特琳娜飓风季，美公共卫生服务部队出动了 2 千多人次。
丁香园：2003 年后，中国 CDC 耗资数亿建成的直报系统在早期近⼀个月未发挥作用，您觉得原因在哪里？您如何看待 CDC 与医院的衔接？
陈茁：这个原因其实中疾控解释的很清楚了。COVID-19 是个新发病种，系统里没有。国家把它界定为乙类传染病甲类处置后，直报系统就开始发挥作用。
另外本来也可以用不明原因肺炎的途径，但是不明原因肺炎平时也很多，临床医生如果每次都报的话假警报太多，对系统对医生本身耗费的精力都太大，时间长了大家也有松懈，偏偏这次错过真实情况。想办法提高系统的灵敏度和精确度也很重要，涉及的不光是硬件的问题，也有软件和人员培训的问题。
在今后，一方面，使用这个系统的人应该培训到位，扎扎实实不折不扣地执行上报工作；另一方面，可以建立起公卫信息上报的奖惩机制，对于及时、准确上报单位和个人进行嘉奖，对于瞒报者有相应的惩罚。我想法规上应该也有对此作出规定，重点在于如何落到实处，这还需要国家进一步推行。
CDC 还可以与医院感染控制与预防上进行衔接，如果能和医院一同推进可能会更好。不光是这次疫情，在以后也会有这方面的问题。
中国 CDC正门
图片来源：CDC 官网
丁香园：1990 年初，防疫工作逐渐推向市场；2003 年 SARS 疫情后明确了疾控中心是国家拨款的单位；2009 年新医改，疾控系统没有抓住服务基层公共卫生的机会。您如何看待这 30 年来中国疾控中心的转型？
陈茁：基本公共卫生服务是否要让疾控系统来承担，这是一个值得思考的问题。假如基本的公共服务让疾控系统来承担的话，它会有什么利和弊？
利的话，这可能会成为疾控系统发展的转机，使疾控组织完全转型成为一个国家执行的机构，整个系统焕然一新。并且，疾控系统在流行病的调查方面也有优势。但是，疾控系统怎么去承担基本的公共卫生服务，这是一个相当大的问题，有相当高的要求，对疾控来说会是一个艰巨的挑战。
中国疾控中心 2002 年才正式成立，是一个比较新的机构。它在成立后面临着预防医学科学院和防疫站系统的整合问题，这个过程也需要时间。
丁香园：有专家认为，目前疾控中心有些工作可以划分，放到市场上由政府购买服务，您认同这种观点吗？
陈茁：我认为有些工作的确可以这样做，但并非所有的工作都可以放到市场上。比如像疾控的部分计算机系统，或许可以外包给一些科技公司来做，他们会比较专业；但是涉及到疾控核心功能的工作，还是需要有所保留。
丁香园：有学者针对 CDC 目前功能设置当中的结构性问题，提出 CDC 改革的三个原则——专业化决策（让懂的人有权做对的事）、事务性集中和全球参与，您觉得这种观点是否有实操性？
陈茁：我很赞同他说的专业化决策这一点。
在美国，也有很多专业委员会，比如国家疫苗接种专业指导委员会（ACIP）、美国社区预防指导组（USCommunity Guide）等组织。它们是独立的非政府的委员会，由美国 CDC 的员工来组织运营，但它的成员大部分都不是政府人士，而是来自全国各地的专业人员。这些专业人员会针对一些公共卫生议题作出一些指导性的意见，然后 CDC 员工针对这些意见进行分析，最后委员会成员根据分析结果，投票做决策。
美国 CDC官网截图
中国 CDC 目前在全球参与的力度挺大，比如非洲 CDC 就是中美 CDC 一起合作支援成立的，建立在全球卫生薄弱环节新发传染病的预防和检测能力。不过，那位学者说让其他国家和 WHO 一起来参与中国 CDC 改革，可能比较理想化，因为一个主权国家不太可能让其他国家和机构来参与投票和干预这些事务。
丁香园：您认为疫情结束后，中国医改走向如何？
陈茁：中国医改，像任何一个差不多体量的大国医改一样，会是一个复杂和漫长的过程。我只能挑我自己熟悉的地方发表一下自己的感想。
第一，分级诊疗应该持续推进。我怀疑此次武汉的感染及死亡有部分是由于恐慌和医疗资源的挤兑。在恐慌的情形下流感病人和其他有类似症状的病人蜂拥到医院，给交叉感染提供了机会。如果能采用分级诊疗，则可能在一些节点发现问题，也不容易发生医疗资源挤兑。
第二，医院管理可以进一步提高，特别是院感的防护和降低。需要医保和医管等部门合作来激励医院系统降低院感率。
第三，预防的教育应深入大众，流感疫苗的接种应进一步推广。同样，多部门协作也同样重要。
第四，最后一点也是最重要一点，应加大对公共卫生和疾控的持续投入。公共卫生和疾控是做预防，往往是做得越好，越看不到其重要性。呼吁有更多做卫生政策和卫生经济的年轻朋友投入公共卫生，来测度和评估公共卫生和疾控的效果。
（本文内容略有删改）