当普林斯顿大学（Princeton University）经济学教授安妮·凯斯（Anne Case）在研究人们的健康状况和经济发展之间有怎样的联系之前，她没有想过，33年前，美国著名作家索尔·贝娄的小说“更多的人死于心碎”只是现实一种。

疼痛

十多年来，安妮一直饱受慢性腰痛之苦。2014年，她首先提出的问题是，在过去几十年里，“疼痛感”在美国是越来越普遍还是越来越少。考虑到现代社会越来越多对付疼痛的办法，她觉得答案毫无疑问是越来越少的。不过一切笃定设想总会坍塌，现实总是相反。人口调查报告显示，“感到疼痛”的比率实际上是升高的，中年人的疼痛率尤其高（50多岁美国人患慢性疼痛的比率比七八十岁的老人要高）。

安妮的丈夫，安格斯·迪顿（Angus Deaton）也是普林斯顿的经济学家。2013年，他出版了《大逃亡》（“The Great Escape”），该书追溯了在过去几百年中，虽然人们变得更健康，更富有，但这其实是以牺牲经济平等为代价的。

虽然越有钱通常意味着越健康（生活质量高），但这并不代表会感觉幸福。当安妮告诉他疼痛率也不减反增时，他决定探究两者背后联系。

心碎之死

他们一起梳理了调查数据，发现慢性疼痛率高的社区自杀率也高。更重要的是，这两种比率在非西班牙裔白人中尤其高（黑人和西班牙裔美国人反倒低不少）。随着研究的深入，数据结果也越来越有意思，但同时也令人担忧。正如凯斯和迪顿在他们的新书《绝望的死亡和资本主义未来》（“Deaths of Despair and the Future of Capitalism”）中所述，在深入研究了国家统计数据，并将自杀率与其他原因导致的死亡率比较之后，他们发现，升高的不单单是自杀率，其他类别均有所增长。

近几十年来，除非是遭遇战争和瘟疫，世界各地的人口死亡率一直是在下降的。然而，美国人口平均预期寿命连续三年下降，越来越多没有大学学历，“上有老下有小“正值工龄的美国白人男女死于自杀，吸毒，或酗酒引起的肝脏受损。书中写道，下降的预期寿命以及较高死亡率此前发生在一个多世纪前，第一次世界大战以及随之到来的流感疫情期间（1915——1918）。在1999——2017年之间，仅在45到54岁群体中就有超过60万的意外死亡（超过人口统计的预测数）。凯斯和迪顿夫妇在2015年的一篇论文中首次提到自杀和自我投毒导致的死亡人数上升（后来他们把这叫做“绝望之死”，或“心碎之死”）。《美国医学会杂志》（JAMA）和《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）这两家权威医学期刊此前忽略了这篇论文的重要性从而拒绝刊登，不过它后来发表在了专业性更强的《美国国家科学院院刊》（Proceedings of the National Academy of Sciences）上。之后这篇论文在电视广播，社交媒体上都引起了不小讨论。一种关于“美国梦”的不安，微妙，酝酿已久但又说不清道不明的感觉在很多人心中愈发强烈。

首先，美国境内处方药鸦片类药物（opioids）供应过剩，这会是导致“绝望”的根源吗？几十年来，制药公司一直在降低药物成瘾性方面“耍花招”，而医生们还像发棒棒糖一样开药。研究显示，在首次服用麻醉药的手术患者中，有3%至8%的患者在术后12个月左右仍在服用麻醉药。这种药物滥用现象在本世纪初更“猖狂”，在限制鸦片类药物的合法供应后，很多人开始转去黑市购买。现在大约有100万左右的美国人几乎每天都在吸食海洛因，或芬太尼等合成类鸦片制剂。

过去25年，在因过量吸食毒品导致的死亡中，拥有学士学位的白人仅占9%左右，黑人更少。凯斯和迪顿夫妇指出，大多数滥用鸦片类药物的人其实还是可以维持正常生活，最后成功摆脱依赖的也不少。2018年，药物依赖导致的死亡数量暂时趋于稳定，不过自杀率仍继续增长。因此，可以说，药物过度供应并没有为“绝望”创造充分条件。

那么，贫穷呢？尽管贫困率在近30年来跌宕起伏（20世纪90年代下降，大萧条时期上升，随后又再次下跌），工人阶级白人的死亡率在这期间并没有丝毫下降。在阿巴拉契亚地区和东部沿海的一些欠发达区域（如马萨诸塞州，新罕布什尔州，特拉华州，康涅狄格州等等），药物滥用导致的死亡是最常见的，但在像阿肯色州和密西西比州这样相对总体来说高度贫困的地区，还有在黑人和西班牙裔这样普遍偏穷的群体中则不是那么常见。

接着，他们又将目光转向收入不平等。不平等模式，就像贫困模式一样，跟按照种族或区域划分的死亡率模式其实并不匹配。比方说，加州和纽约的不平等程度最高，但死亡率却相对最低。

相比之下，与经济密切相关的是当地就业人口比例。在全美国范围内，这一数字已经保持着相当长一段时间的下降势头。19世纪60年代末，凯斯和迪顿指出，在处于25到54岁“黄金工作年龄段”的男性中，只有5%的人有工作，2010年这一比率增加到20%。2018年在经历大衰退之后的恢复初期，仍有14%的人没有工作。在这部分人中，五分之一的人在积极找工作，剩下的就属于“正儿八经”地“游荡”；他们还发现，如果一个地方很多人没有工作，那么这个地方的“绝望之死”率也更高，就算是把自杀率，滥用药物死亡率，酗酒导致的死亡率等分开来看，这个结论也是成立的——即不管是什么原因导致的死亡率，都跟着失业率往上窜。

保守派们的观点，在J.D万斯（J.D Vance）《乡下人的悲歌》（Hillbilly Elegy）和查尔斯·默里（Charles Murray）《分崩离析：1960——2010年的美国白人之州》（Coming Apart: The State of White America, 1960-2010）中可以得见——他们认为，这些人只是在“自讨苦吃”，悲剧都是由自身造成。因为懒惰，他们寄生在酒精，毒品，社会福利中，甚至是假装残疾，以逃避对工作，家庭，社会的责任，他们必须为自己的享乐主义和堕落付出代价（上瘾，空虚和自杀）。

万斯的“悲歌”掷地有声，他直言不讳，“我们是一个悲观的群体”，白人工人阶级是美国最悲观的群体。拉美裔移民中许多人面临着难以想象的贫穷，但都比白人工人阶级要乐观。威廉姆·朱利叶斯·威尔逊（William Julius Wilson）、查尔斯·穆雷（Charles Murray）、罗伯特·帕特南（Robert Putnam）和拉吉·切迪（Raj Chetty）的研究著作中曾说道，上向社会流动在20世纪70年代衰退，且再没有真正恢复；某些地区（比如阿巴拉契亚和铁锈地带）比其他地区情况更糟；在不利条件下，人们似乎越来越习惯“破罐破摔”，从某种程度上看，一种“越来越鼓励社会溃败而不是抵御溃败”的风气正喑哑流动。

如何理解？

话说回来，对于学历低的“蓝领阶级”，怎样更好地解释他们的“绝望之死”？凯斯和迪顿认为，这个问题主要是由于长期经济停滞产生的一种累积效应，以及国家对它的应对方式。在二战后的最初几十年中，美国人均GDP增速大概在每年2%到3%左右。90年代，这一增速降到2%以下。2000年初，这个数字不到1%，过去十年，仍低于1.5%。

不同人群在这过程中的感受是不一样的。学历高的人收入越来越高，黑人和拉美裔美国人的收入和就业前景也有所改善（因为反歧视政策的推行），至少比上一代要好。然而没有受过大学教育的白人就不是这样了，工资中位数自1979年以来就一直在下降。学历低的人能找到的工作也不是那么稳定，只能打点零工，或者找一些临时合同工等等没什么社会保障和医疗保障福利的工作。

没有接受过高等教育的美国人（占劳动年龄人口的大多数）已经明显感到自己式微的存在价值。努力和经验带来的回报比以前更少，就业前的间隔期更长。皮球拍久会瘪，泡沫一扎就破，越来越多人不再卯足劲头找工作，希望被提前斩草除根，随手丢入深不见底的枯井。

除了就业，个人生活与家庭生活方面的打击也是无形但有力的。1980年，不管有没有学士学位，人到中年的白人结婚率都在80%左右。然而随着这两个群体（以是否接受高等教育划分）经济差距日渐明显，他们的婚姻前景也随之改变。如今，大约75%的大学毕业生在45岁之前能结婚，对于没上过大学的人来说，这个比率只有60%。在受教育程度较低的白人女性中，非婚生育比例达到40%。没受过高等教育的父母也不太可能为孩子提供稳定又良好的经济支持。

好像病毒一样，对所有人来说，绝望似乎也是无孔不入。宗教可以算是一种找回信仰与力量的方式，但在过去近半个世纪，参加宗教活动的美国人数量也显著下降，现在只占总人口三分之一，令人惊讶的是这一比例在非大学毕业生中更低。

埃米尔·迪尔凯姆在一个多世纪前就已经看透了，当人们的物质生活与所处社会环境明显低于预期时，绝望和自杀就会发生。这似乎适用于几乎任何地方的任何人。不过，为什么在美国，心碎致死的人数越来越多？在凯斯和迪顿看来，在美国，“想死”简直太容易了。

首先，就像前文提到的那样，鸦片类药物能很容易搞到手，枪支也一样（半数以上的自杀都与枪支有关）。美国的自动化和全球化程度算是世界上最高的，为了使资本从经济收益中得到更大的份额，工人能得到的保护和支持也就相对较少。虽然曾经多数经济学家一直认为，2：1的工资与利润比已经差不多定型，不大会有大的变化，但凯斯和迪顿随后发现，自1970年以来，这一比例大幅下降。

复杂又昂贵的卫生保健系统是另一个“隐形杀手”。美国的医疗系统目前主要是靠雇主提供的保险运转。雇主支付的保费相当于以另一种方式对低技能工人征了一次税。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）的数据，2019年，平均每户家庭的保险成本是2.1万美金，其中雇主通常支付70%。凯斯和迪顿写道，“对于年薪15万美金的人来说，家庭保险平均只给他们增加不到10%的雇佣成本，但是对低收入人群（年薪低于两万美金）来说，这个比例是60%。”

最近一项研究显示，“即使不给工人涨工资，雇佣成本也在大幅上升。”从1970到2016年，劳动者收入下降了21%，但是如果把福利（尤其是医疗保健）成本算在内，总薪酬却是增长了68%，也就是说医疗费用增加实际上吞噬了“穷人”的实得工资，这相当于是在求着老板们找外包或是尽可能自动化岗位，以便减少雇佣工人数量。所以医疗系统本身不得不作为失业率甚至是死亡率的一个重要因素。

这也意味着，为了让更多人“重拾美国梦”，必须改变现行的医保形式，提倡医保的支付与薪资成正比。民主党在医保应该涉及一个还是多个保险公司的问题上有分歧，但这不重要。在其他发达经济体，人们通过以工资为基础的税收来支付医保费用。像德国和瑞士的一些国家，这些钱用来买非政府保险，等等诸如此类的策略都不会损害蓝领的就业前景。

到目前为止，为了应对白人工人阶级死亡率上升，美国的办法一直是向戒毒中心和自杀干预项目投入救助资源，然而这并没有什么用。那些自认正经受“侮辱与损害”的白人群体将愤怒发泄在非白人和少数族裔移民中，哪怕他们其实正经受更残酷的“水深火热”，也无法阻挡没有来由的“枪口与子弹”。

这时候，更多的只能是靠社会主流文化绳愆纠谬。俗话说，“会怪的怪自己，不会怪的才怪别人”、“行有不得皆反躬自问，反求诸己”此刻在美国主流文化中也有所体现。试图用来说教的道理是，毒品或酒精的确可以暂时麻醉自身，差遣负面情绪，但成瘾后的依赖只会让人更加堕落，更加无能。

“幸福总是建立在痛苦之上”，美国现行经济体制似乎也在践行这个真相。受过良好教育的“中上阶层”总是得益，而其他阶层却总是经历“惩罚”与不幸。

“我们不反对资本主义，”凯斯和迪顿写道。“我们相信竞争和自由市场的力量。但是，几十年来，资本主义让太多‘蓝领工人们’心碎，它必须改变。”

早期，改革主要涉及儿童劳动法，工人安全保护措施，加班要求，社会保障以及最低薪资等，如今争论焦点在于以雇主为基础的医保融资体系，（将股东利益置于工人利益至上的）公司治理，（有利于资本持有人而非工薪阶层的）税收计划等。

卫生保健政策与经济政策，以及卫生系统和经济上的不平等，都是无法分割的，这种不公平不仅是以钱，还是以人命来衡量的。随着“心碎”之人叠加，这就不止是一场公共卫生危机了。

或许就像索尔·贝娄说的那样，虽然“并不存在反对心碎的群众运动，也见不到反对心碎的示威游行，但心碎而死的人，确比因原子辐射而猝亡的人要多了。”

本文未注明图注插图均来自电影《出租车司机》、《美国往事》、《成功的滋味》

参考来源：

https://www.newyorker.com/magazine/2020/03/23/why-americans-are-dying-from-despair

乡下人的悲歌. J.D 万斯/出版社: 江苏凤凰文艺出版社/原作名: Hillbilly Elegy/译者: 刘晓同/庄逸抒/出版年: 2017-4-1